產(chǎn)品中心藥品不良反應(yīng) / 事件報(bào)告表患者信息：患者姓名 *性別 *男 女患者年齡 *原患疾病 *用藥信息：懷疑藥品名稱(chēng) *生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng) *生產(chǎn)批號(hào) *過(guò)程描述：不良反應(yīng)過(guò)程描述 *報(bào)告者姓名 *報(bào)告者聯(lián)系方式 *填表日期 *是否同意隨訪 *同意 不同意驗(yàn)證碼 *備 注：不良反應(yīng)過(guò)程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時(shí)采取何措施，何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。
